春節(jié)在即，返鄉(xiāng)潮或會(huì)在農(nóng)村引發(fā)疫情，鄉(xiāng)村如何防重癥降病亡？關(guān)口前移是重點(diǎn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是關(guān)鍵。

“我們守護(hù)村醫(yī)，村醫(yī)守護(hù)大家！”為更有針對(duì)性地指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展新冠感染診療服務(wù)，上海復(fù)星公益基金會(huì)和上海廣慈轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究發(fā)展基金會(huì)組織全國(guó)多個(gè)醫(yī)院的專家，啟動(dòng)“鄉(xiāng)村暖冬計(jì)劃·村醫(yī)新冠防治培訓(xùn)”，為鄉(xiāng)村醫(yī)生錄制相關(guān)培訓(xùn)課程。

1月12日，中國(guó)工程院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)寧光率領(lǐng)瑞金醫(yī)院多位專家加入“暖冬計(jì)劃”的首批課程，從上?！瓣P(guān)口前移”、發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療力量的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生們劃了五個(gè)救治重點(diǎn)：如何早期識(shí)別危重癥、小分子藥物阿茲夫定送到基層后如何應(yīng)用、如何吸氧、正確俯臥位通氣、及時(shí)轉(zhuǎn)診縣級(jí)醫(yī)院——“早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早干預(yù)、早轉(zhuǎn)診”，是上海一線專家寄望鄉(xiāng)村醫(yī)生們的防重癥要領(lǐng)。

當(dāng)日，大江東工作室在為鄉(xiāng)村醫(yī)生錄制課程視頻的現(xiàn)場(chǎng)采訪了諸位專家?！班l(xiāng)村醫(yī)生作為健康守門(mén)人，任務(wù)繁重但光榮。我們一起努力，用愛(ài)來(lái)保護(hù)鄉(xiāng)村老人，這是我們的職責(zé)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)陳爾真這樣寄語(yǔ)。

但愿上海專家的努力，暖到家鄉(xiāng)的老人！

陳爾真：防重癥，城鄉(xiāng)有哪些不同

陳爾真對(duì)大江東分析到，病毒在城市基本流行過(guò)了，高峰逐漸下行并趨于平穩(wěn)。隨著春節(jié)返鄉(xiāng)潮，大量人員返鄉(xiāng)，可能引起鄉(xiāng)村一波疫情反彈。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2021年末，我國(guó)鄉(xiāng)村常住人口有4.98億，占全國(guó)人口比例35.3%。春節(jié)返鄉(xiāng)潮如果沖擊農(nóng)村，意味著鄉(xiāng)村醫(yī)生們和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)巨大壓力。近日，網(wǎng)上流傳所謂鄉(xiāng)村醫(yī)生靠“抗病毒+抗生素+地塞米松+退燒藥”治療新冠的內(nèi)容，容易形成誤導(dǎo)，貽誤治療最佳時(shí)機(jī)。業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，新冠科學(xué)診療，絕不能忽視鄉(xiāng)村薄弱地帶。

上海市通過(guò)市級(jí)專家巡查會(huì)診、線上線下培訓(xùn)、定點(diǎn)下沉指導(dǎo)等方式，統(tǒng)籌安排重癥救治專家力量，加強(qiáng)重癥患者的預(yù)防與救治。那么，同樣是培訓(xùn)，城與鄉(xiāng)有何不同？

陳爾真認(rèn)為，不同地區(qū)的醫(yī)療資源配置、醫(yī)護(hù)服務(wù)能力確有差異。我們對(duì)上海355家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展一系列培訓(xùn)，基層臨床診療水平得到大幅提升，對(duì)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”發(fā)揮了重大作用。

“對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，與上海社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃目的一致：提升診療和服務(wù)能力，但方式可能有些不同?！贬槍?duì)鄉(xiāng)村特點(diǎn)，專家們對(duì)課程做了相應(yīng)調(diào)整，希望借此大幅提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)新冠的認(rèn)識(shí)，尤其要幫助鄉(xiāng)村第一個(gè)哨點(diǎn)充分發(fā)揮功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥化傾向患者，給予及時(shí)有效干預(yù)，達(dá)到保健康、降重癥、降死亡的目標(biāo)，盡快讓百姓回歸正常生活。

根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)實(shí)條件，陳爾真劃了重點(diǎn)——

最關(guān)鍵的是對(duì)老年人分類管理，分辨是否有慢性基礎(chǔ)病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性肝病腎臟疾病以及腫瘤等，甄別出重點(diǎn)人群并加以保護(hù)，擴(kuò)大疫苗接種覆蓋面，讓有風(fēng)險(xiǎn)人群得到很好的疫苗保護(hù)。疫苗接種盡管不能阻止感染，但有助于降低重癥率和死亡率，所以我們還是鼓勵(lì)加大鄉(xiāng)村疫苗普及力度。

再者，還要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療力量的配置，健全三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)控，采取早期干預(yù)措施，一旦重癥不能阻斷，要及時(shí)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)到更高一級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行有效救治。

不能盲目輸液，不要濫用抗生素！

在大江東工作室近期走訪中，一線專家反復(fù)強(qiáng)調(diào)，感染新冠，非必要不輸液，如果非要輸液，補(bǔ)液不宜多，盡量不要超過(guò)200毫升/日，否則會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)和肺水腫，導(dǎo)致病情加重甚至死亡。

陳爾真也指出，新冠是病毒感染，“抗病毒藥的使用，才是治療關(guān)鍵。我們也有努力向鄉(xiāng)村發(fā)放抗病毒藥計(jì)劃，讓患者以最快速度拿到口服抗病毒藥，有了口服藥，不一定要輸液。”

他表達(dá)了擔(dān)憂，“輸液過(guò)度可能會(huì)帶來(lái)很多危害，尤其是濫用抗菌素，它會(huì)帶來(lái)耐藥細(xì)菌的耐藥性，將來(lái)可能對(duì)我們整個(gè)公共衛(wèi)生帶來(lái)危害?！彼f(shuō)，肺炎是因?yàn)榉卫镉醒装Y滲出，過(guò)多輸液會(huì)讓機(jī)體里的液體過(guò)多，加重肺水腫，對(duì)疾病康復(fù)沒(méi)有好處，對(duì)輕型患者更無(wú)用有害。輸液對(duì)重型伴有高風(fēng)險(xiǎn)重癥化的人群以及重癥或者危重癥患者，可能有一定必要性，即便如此也必須嚴(yán)格控制輸液的指征，謹(jǐn)防過(guò)度。

小分子藥物阿茲夫定進(jìn)入農(nóng)村，使用中如何掌握

近日，上海復(fù)星公益基金會(huì)聯(lián)合復(fù)星醫(yī)藥、真實(shí)生物向我國(guó)農(nóng)村地區(qū)捐贈(zèng)價(jià)值1億元的阿茲夫定，將分階段捐贈(zèng)至中西部農(nóng)村地區(qū)，覆蓋180個(gè)縣。

“小分子藥物相對(duì)還是比較安全的，只要基層醫(yī)生診斷明確，分析準(zhǔn)確，病程掌握準(zhǔn)確，可以用。目前主要擔(dān)心這個(gè)藥物可能對(duì)一些特殊人群存在一些副作用，比如說(shuō)嚴(yán)重肝腎功能不全的病人需慎用?！标悹栒嫣嵝眩跋Ｍl(xiāng)村醫(yī)生用藥過(guò)程中，要多傾聽(tīng)患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的呼聲，及時(shí)做好登記和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的藥物不良反應(yīng)并做好處理?！?/p>

那么，鄉(xiāng)村醫(yī)生該如何抓住小分子藥物服用的“黃金72小時(shí)”？

瑞金醫(yī)院藥劑科主任卞曉嵐強(qiáng)調(diào)，“老年人、合并基礎(chǔ)疾病、有免疫缺陷以及肥胖、重度吸煙的人群應(yīng)在5天內(nèi)盡早使用阿茲夫定，抓住‘黃金72小時(shí)’。患肺炎或其他肺外表現(xiàn)嚴(yán)重者，應(yīng)即刻使用?！?/p>

“對(duì)于有中、重度肝腎功能不全、慢乙肝、胰腺炎等患者需謹(jǐn)慎使用阿茲夫定，考慮到遺傳毒性和生殖毒性的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于妊娠和哺乳期以及兒童患者不推薦使用，育齡期患者需注意避孕措施?！彼龔?qiáng)調(diào)， “慢乙肝患者需聯(lián)用抗病毒力強(qiáng)耐藥率低的藥物如恩替卡替諾福韋、丙酚替諾福韋等，并在用藥過(guò)程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等指標(biāo)。中度腎功能不全患者需減量使用，每次3 mg。重度腎功能損傷患者則需慎用?！?/p>

重癥化如何早期識(shí)別？

防疫政策“乙類乙管”方案，要求建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制，依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體做好分級(jí)診療，加強(qiáng)對(duì)老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者等重點(diǎn)人群的社區(qū)管理，“保健康、防重癥、降死亡”。

如何識(shí)別重癥化患者？陳爾真在培訓(xùn)中表示，新冠感染后，隨著病毒量增加，臨床上會(huì)表現(xiàn)出輕型、中型、重型和危重型逐步進(jìn)展過(guò)程，對(duì)感染者進(jìn)行分類、分層和分型診斷很重要。

“早期識(shí)別重癥化高危人群，是實(shí)施早期干預(yù)治療的前提，也是降低重癥率的關(guān)鍵?！卑橛新曰A(chǔ)疾病者是發(fā)生重癥或危重癥的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)要靠預(yù)警指標(biāo)，比如：低氧血癥貨呼吸窘迫進(jìn)行性加重、組織氧合指標(biāo)惡化貨乳酸進(jìn)行性升高、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，或炎癥因子等進(jìn)行性上升、凝血功能項(xiàng)指標(biāo)明顯升高。

患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、持續(xù)感到胸痛、胸部壓力；突然出現(xiàn)意識(shí)不清；難以保持清醒，甚至昏迷；皮膚、嘴唇或甲床蒼白，發(fā)灰或發(fā)青等癥狀，就是重癥化常見(jiàn)體征變化。陳爾真強(qiáng)調(diào)，老年人易發(fā)生“沉默性缺氧”，一旦疾病有進(jìn)展，需立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)診。

早期識(shí)別出重型、危重型患者后，該如何早期干預(yù)及治療？

瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科瞿洪平主任認(rèn)為，“做好轉(zhuǎn)診前處理很重要?！?/p>

首先利用“氧療”持續(xù)供氧，盡可能維持患者氧飽和度保持在90%以上，同時(shí)開(kāi)放靜脈通道，對(duì)于休克患者要及時(shí)補(bǔ)液，使用血管活性藥物，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、血壓、心率、尿量、呼吸頻率、氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)。

如何治療？瞿洪平表示，“首先要對(duì)于進(jìn)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例、重型和危重型患者，使用‘抗凝治療’并注意監(jiān)測(cè)出血情況；其次對(duì)于病情發(fā)展較快的中型病例以及重型、危重型患者，建議每天進(jìn)行至少12小時(shí)的‘俯臥位通氣’治療；而對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型、危重型患者則需用地塞米松或甲潑尼龍進(jìn)行‘糖皮質(zhì)激素’治療?！?/p>

翟主任強(qiáng)調(diào)：“只有及時(shí)監(jiān)測(cè)、熟悉掌握各項(xiàng)指標(biāo)及特征，才能在轉(zhuǎn)診前以及轉(zhuǎn)診中讓患者得到正確的治療，從而降低重癥轉(zhuǎn)化率和死亡率?！?/p>

俯臥位這些知識(shí)點(diǎn)要謹(jǐn)記

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中明確指出：具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時(shí)。

瑞金醫(yī)院急診科護(hù)理督導(dǎo)景峰主任表示，對(duì)于醫(yī)療條件尚未十分完善的鄉(xiāng)村醫(yī)院，僅需一張病床、幾個(gè)枕頭的“俯臥位通氣”更具實(shí)操性，有利于患者康復(fù)。

“所有類型的新冠肺炎患者都可使用俯臥位通氣，尤其是痰多不易咳出、頑固性低氧、常規(guī)機(jī)械通氣不能糾正的意識(shí)清醒患者?！钡瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)，“有六類患者不適合俯臥位通氣療法：未緩解的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者、尚未穩(wěn)定的脊髓損傷患者、骨折（鎖骨、面部骨折）患者、重度燒傷患者、嚴(yán)重心理失?；颊咭约盁o(wú)法耐受俯臥位的患者”。

景峰提醒，“治療過(guò)程中，需嚴(yán)格執(zhí)行‘五步法’，明確告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)防措施以及需要患者自我觀察的內(nèi)容，如: 生命體征的變化、疼痛、正確咳痰方法等。對(duì)生活部分自理的患者，需在醫(yī)護(hù)幫助下調(diào)整臥位，孕婦則需要特別注意保護(hù)乳房和子宮?！彼龔?qiáng)調(diào)，“俯臥位療法應(yīng)注意循序漸進(jìn)地延長(zhǎng)治療時(shí)間，每?jī)尚r(shí)更換固定部位，避免各類壓力性損傷、面部水腫以及各類管路、導(dǎo)管的意外滑脫，如果患者治療過(guò)程中出現(xiàn)心跳呼吸驟停等意外情況，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)仰臥位并施以心肺復(fù)蘇。”

陳爾真也特別強(qiáng)調(diào)在農(nóng)村俯臥位通氣治療實(shí)操的重要性，“臨床研究證實(shí)，俯臥位通氣法能夠改善氧合下降和缺氧狀態(tài)，保護(hù)器官功能，在防重癥降死亡方面起到關(guān)鍵作用，加快出院和康復(fù)時(shí)間，值得推廣?！彼嵝眩茝V俯臥位通氣前提是要規(guī)范，“確保安全，不能亂來(lái)?！?/p>

據(jù)悉，該課程將于下周一在人民好醫(yī)生app和復(fù)星健康平臺(tái)正式上線。

（來(lái)源：人民日?qǐng)?bào)中央廚房-大江東工作室）

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