3年前，南京郊區(qū)的一家二級醫(yī)院出了件“怪事”：這家規(guī)模不大的醫(yī)院，異地就醫(yī)門診的結(jié)算量竟然超過了很多三甲醫(yī)院。

這里面難道有什么貓膩？醫(yī)保部門迅速展開調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這家醫(yī)院每天門診量約有6000人次，其中2000人次是南京參保人，2000人次是自費病人，還有2000人次是上海參保人。

原來，醫(yī)院所在的梅山地區(qū)是南京有名的“小上?！?。20世紀(jì)60年代起，一批批上海人來到梅鋼參與建設(shè)，從此扎根梅山。那里的生活很便利，唯獨一點不方便，那就是他們的醫(yī)保是在上海繳納的，在梅山就醫(yī)手續(xù)頗為繁瑣。好在，近年來長三角異地就醫(yī)費用直接結(jié)算加速推進(jìn)，這些梅鋼職工在梅山就醫(yī)，一樣可以便捷享受上海的醫(yī)保待遇。就在長三角啟動異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點后，梅山醫(yī)院的異地就醫(yī)門診人數(shù)迎來了暴增。

梅山的故事是長三角醫(yī)保一體化的縮影。2018年11月28日，上海市醫(yī)保局正式掛牌成立。同年，為響應(yīng)長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略，市醫(yī)保局會同蘇浙皖三省醫(yī)保局推進(jìn)長三角醫(yī)保一體化發(fā)展。解決異地就醫(yī)難問題，便成了其中的頭等大事。

從住院到門診

異地就醫(yī)難，多年來始終是廣大患者的痛點。2017年7月起，按照國家統(tǒng)一部署，上海推進(jìn)實施跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)跨省異地住院費用直接結(jié)算全覆蓋。截至2022年8月底，上海參保人在外省市、外省市參保人在上?？缡∽≡褐苯咏Y(jié)算累計結(jié)算277.91萬人次，涉及醫(yī)療費用748.93億元。

改革需要循序漸進(jìn)。解決了異地就醫(yī)住院的問題，接下來就輪到門診這塊“難啃的骨頭”了。市醫(yī)保中心副主任王偉俊分析，門診直接結(jié)算比住院更難實現(xiàn)，是因為門診結(jié)算量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院，多地門診醫(yī)保政策差別很大。同時，門診對結(jié)算系統(tǒng)響應(yīng)度的要求也很高。

上海先行先試，主動承擔(dān)了探索異地門診費用直接結(jié)算的任務(wù)。2018年9月，市醫(yī)保部門牽頭，會同蘇浙皖三省醫(yī)保部門，在長三角率先啟動異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點，最重要的就是建立長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算平臺。

“這個平臺就相當(dāng)于一個中樞?！蓖鮽タ〗榻B，患者的就醫(yī)信息從就醫(yī)地到省級平臺，再上傳到直接結(jié)算平臺，然后流向參保地的省級平臺，最后到參保地，整個環(huán)路清晰暢通，在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了互聯(lián)互通。

打通三省一市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后，小小的醫(yī)?？ǖ靡蚤_展“跨省游”。截至2022年8月底，上海16個區(qū)809家定點醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，并已覆蓋長三角全部41個城市11913家醫(yī)療機構(gòu)。長三角異地門診累計結(jié)算1046.57萬人次，涉及醫(yī)療費用28.13億元，占比超過全國異地門診結(jié)算總量的40%。

示范區(qū)“同城化”

由上海牽頭的這一探索，為全國改革提供了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗。2020年，我國進(jìn)一步擴大門診費用跨省直接結(jié)算試點范圍，長三角接入國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。截至2022年8月底，系統(tǒng)已覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的347個城市。

在常住南京的梅鋼退休職工李阿姨看來，這樣不但讓人覺得方便，還更有安全感了，“比如在外地就不用擔(dān)心有個頭疼發(fā)熱怎么辦，可以直接去醫(yī)院刷上海醫(yī)保卡”。

與此同時，在長三角一體化示范區(qū)內(nèi)，更大力度的改革正在進(jìn)行。上海市青浦區(qū)、江蘇省蘇州市吳江區(qū)、浙江省嘉興市嘉善縣三地醫(yī)保部門加快推動示范區(qū)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域“同城化”，已經(jīng)實現(xiàn)區(qū)域就醫(yī)免備案、經(jīng)辦服務(wù)一站式、慢病特病結(jié)算通、網(wǎng)上醫(yī)保在線付、異地審核協(xié)同化“五個率先”。

其中，免備案是在直接結(jié)算基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的改革。青浦區(qū)醫(yī)保中心主任馮建珍介紹，示范區(qū)內(nèi)參保人員從原來要在當(dāng)?shù)貍浒阜娇僧惖亟Y(jié)算，改為無須備案直接拉卡，且待遇與在本地就診保持一致。目前已經(jīng)覆蓋示范區(qū)內(nèi)所有85家醫(yī)療機構(gòu)，惠及230余萬參保人員。此外，依托國家醫(yī)保電子憑證，示范區(qū)內(nèi)參保群眾可以在異地結(jié)算時“脫卡支付”。

王偉俊表示，從整個長三角來看，異地就醫(yī)直接結(jié)算促進(jìn)了三省一市實現(xiàn)互利互惠。數(shù)據(jù)顯示，江蘇、浙江、安徽來上海的門診就醫(yī)人次占雙向總?cè)舜蔚?6%左右，上海至江蘇、浙江、安徽的就醫(yī)人次占比24%。

最后一道障礙

從住院到普通門診，從“8+1”試點城市到長三角全覆蓋再到接入國家平臺，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策不斷擴圍，醫(yī)?？ǖ摹奥巍甭窂皆絹碓綇V，患者異地就醫(yī)也越來越方便。

王偉俊指出，“到了當(dāng)前階段，門診慢特病跨省直接結(jié)算可以說是最后一道障礙”。不同于普通門診，各地對門診慢特病的稱謂不一。哪些疾病可以被認(rèn)定為門診慢特病？各地的解釋也不統(tǒng)一。

從這個角度來說，要把門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍，是一項更棘手的工作。但這又關(guān)系到許多慢性病、大病患者的切身利益。因此，推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算勢在必行。

改革邁向縱深，上海和長三角仍走在前列。去年，通過統(tǒng)籌名稱、項目及就醫(yī)流程，上海選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中山醫(yī)院青浦分院等6家定點醫(yī)療機構(gòu)作為試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算，并逐步擴大試點范圍?！敖衲昴甑浊埃覀兿Ｍ屔虾Ｃ總€區(qū)至少有一家提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)院?！蓖鮽タ”硎?。

近期，國家醫(yī)保局明確，到“十四五”末，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同難題，一張醫(yī)保卡的無障礙“跨省游”，最終指向一幅醫(yī)保待遇隨人流動的便捷生活圖景。

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