醫(yī)療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，每一分都應(yīng)花在治病救人上。雖然長久以來存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為被明顯遏制，但由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為了讓基金監(jiān)管網(wǎng)扎得更密更牢，寶山區(qū)以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，在常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、預(yù)警檢查、飛行檢查、“雙隨機(jī)”聯(lián)合檢查等現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)管的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持對(duì)癥下藥，不斷“加法”，實(shí)現(xiàn)源頭規(guī)范、智能精準(zhǔn)、行業(yè)自律等監(jiān)管成效，切實(shí)筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管防護(hù)線。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝强鼐芴岣弑O(jiān)管質(zhì)效

面對(duì)違法違規(guī)問題手段隱蔽形式多樣、對(duì)象范圍廣數(shù)量多、監(jiān)管力量薄弱等醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，利用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)是提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率的重要突破口。寶山區(qū)自2020年開始積極推進(jìn)三類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)智能系統(tǒng)安裝，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能監(jiān)管系統(tǒng)、藥店人臉識(shí)別系統(tǒng)和長護(hù)險(xiǎn)“長護(hù)e安”三級(jí)管理平臺(tái)，同時(shí)通過應(yīng)用市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)“預(yù)警監(jiān)控”“飛行檢查”“醫(yī)保醫(yī)師”子系統(tǒng)，線上線下同步落實(shí)開展三類機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作，利用數(shù)字平臺(tái)賦能，有效提升監(jiān)管效率以及監(jiān)管精準(zhǔn)度。

長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)大多在失能老人家中進(jìn)行，隱蔽性較強(qiáng)。護(hù)理員在入戶服務(wù)過程中若存在服務(wù)時(shí)長不足、空簽到、超范圍服務(wù)、無證上崗等違規(guī)違法行為，監(jiān)管人員上門實(shí)地檢查具有滯后性且取證困難。寶山區(qū)協(xié)同第三方技術(shù)公司，運(yùn)用云服務(wù)、RFID無感知設(shè)備、智能化算法、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，探索建設(shè)的“長護(hù)e安”三級(jí)智能監(jiān)管平臺(tái)，全覆蓋所有居家護(hù)理機(jī)構(gòu)，實(shí)時(shí)清晰地還原每一次居家服務(wù)，全程精準(zhǔn)跟蹤閉環(huán)管理，通過創(chuàng)新科技增能，突破監(jiān)管難點(diǎn)。依托“長護(hù)e安”監(jiān)管平臺(tái)，監(jiān)管人員可開展視頻實(shí)時(shí)抽查，通過線上視頻和線下入戶相結(jié)合，有效規(guī)范護(hù)理人員服務(wù)行為，有力保障長護(hù)險(xiǎn)基金的使用安全。

寶山區(qū)以科技賦能解決長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)監(jiān)管難點(diǎn)，以“大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)管”有力補(bǔ)充“有限人力監(jiān)管”。自2020年底上線運(yùn)行以來，“長護(hù)e安”平臺(tái)每日對(duì)全區(qū)12個(gè)街鎮(zhèn)的1600余名在崗長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理人員、日均約1萬人次的服務(wù)量進(jìn)行全方位的監(jiān)督管理，有效提高長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)監(jiān)管水平，防范和減少長護(hù)險(xiǎn)基金不合理支付，長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)愈發(fā)規(guī)范。有數(shù)據(jù)顯示平臺(tái)使用后，每日異常工單占比率從初期的10％直線降至2.8％左右，當(dāng)日異常情況及時(shí)處理率從48％提升至98％，違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生的頻率明顯降低。整體服務(wù)質(zhì)量有效提高，受護(hù)老人及家屬對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理員的“非常滿意度”不斷提高。

“宣傳+醫(yī)?！标P(guān)口前移促進(jìn)源頭規(guī)范

基金的使用安全關(guān)乎廣大人民群眾的切身利益。今年以來，寶山區(qū)將關(guān)口前移，持續(xù)加強(qiáng)宣傳的廣度和深度，有效保障醫(yī)?；鸬氖褂冒踩?。同時(shí)堅(jiān)持宣傳教育，組織工作人員持續(xù)深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《行政處罰法》等各項(xiàng)醫(yī)保政策及法律法規(guī)，以“學(xué)”促能，增強(qiáng)法制意識(shí)，切實(shí)規(guī)范醫(yī)保工作行為。

寶山區(qū)充分發(fā)揮宣傳職能，聚焦群眾關(guān)切點(diǎn)，結(jié)合年度宣傳主題，梳理醫(yī)保政策法律法規(guī)以及典型違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例，印制宣傳折頁、海報(bào)、展板等普法宣傳材料。同時(shí)，開展主題宣傳月活動(dòng)，通過線上醫(yī)保知識(shí)競(jìng)答、自編自導(dǎo)自演普法宣傳短視頻等形式，提高各類監(jiān)管對(duì)象的政策知曉率、法治意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，營造“人人知法、人人守法”的良好氛圍。針對(duì)外部各類監(jiān)管對(duì)象，邀請(qǐng)市醫(yī)保監(jiān)督所不同領(lǐng)域?qū)＜?，?lián)合區(qū)衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管、民政等部門分別組織三類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、街鎮(zhèn)事務(wù)受理中心工作人員開展警示教育培訓(xùn)，并針對(duì)機(jī)構(gòu)存在的不同情況多方位、多角度開展普法培訓(xùn)，在規(guī)范醫(yī)保服務(wù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂玫摹暗拙€”“紅線”意識(shí)。此外，還邀請(qǐng)醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員深度參與醫(yī)保政策普法宣傳、執(zhí)法檢查監(jiān)督等工作。

“信用+醫(yī)?！狈旨?jí)分類推動(dòng)行業(yè)自律

2022年12月，上海市醫(yī)保局印發(fā)了《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）》，寶山區(qū)嚴(yán)格貫徹落實(shí)文件精神和工作要求，探索建立區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管信用管理體系，建立健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果通過差異化監(jiān)管手段開展分類分級(jí)管理，并組織醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用承諾書，引導(dǎo)其誠信服務(wù)，發(fā)揮信用管理在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用；對(duì)年度信用評(píng)價(jià)等級(jí)高的機(jī)構(gòu)，采取合理減少日常監(jiān)督檢查、抽查頻次等激勵(lì)措施；對(duì)年度信用評(píng)價(jià)等級(jí)低的機(jī)構(gòu)，加大監(jiān)督檢查力度、提高檢查頻次、信用聯(lián)動(dòng)管理等約束措施，推動(dòng)機(jī)構(gòu)切實(shí)提升內(nèi)部醫(yī)保管理服務(wù)水平，自覺維護(hù)基金安全運(yùn)行。

（來源：上海寶山）

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