提供了隔離證明也難以獲賠？

市民建議規(guī)范“疫情險(xiǎn)”賠付流程

■本報(bào)記者 栗思

“解除隔離單”拿到手后，王女士（化名）整理好相關(guān)材料，于4月28日向保險(xiǎn)公司遞交了申請(qǐng)，要求按照其購(gòu)買的“新冠隔離險(xiǎn)”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以賠付�？蓻](méi)想到，這一訴求卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒絕。

“保險(xiǎn)公司說(shuō)解除隔離單上寫(xiě)明了‘核酸異�！�，即可認(rèn)定我是確診，不符合‘隔離險(xiǎn)’的理賠條件，必須得按照‘醫(yī)療險(xiǎn)’理賠流程，提供醫(yī)學(xué)治療證明等文件。”可王女士屬于無(wú)癥狀感染者，在方艙隔離點(diǎn)觀察了十幾日，出艙時(shí)根本沒(méi)有醫(yī)學(xué)治療證明，賠付流程也因此長(zhǎng)期停滯。

疫情期間，類似王女士這樣購(gòu)買了新冠保險(xiǎn)，但理賠時(shí)遭到拒絕的糾紛還有不少。其中，有些是因?yàn)殡y以出具理賠所需的證明文件，有些則是保險(xiǎn)公司和投保人對(duì)“隔離”“癥狀”等的認(rèn)知不一。這讓消費(fèi)者感覺(jué)理賠過(guò)程中遭遇“層層加碼”，保險(xiǎn)公司在玩弄文字游戲。可另一邊，保險(xiǎn)公司也十分委屈，聲稱理賠實(shí)踐中確實(shí)存在種種問(wèn)題。

金鳴是法律相關(guān)行業(yè)從業(yè)者，近期身邊不少朋友就此向他求助。在解答朋友疑問(wèn)的過(guò)程中，一個(gè)“金點(diǎn)子”在他的腦中誕生：既然疫情期間矛盾糾紛頻發(fā)，相關(guān)賠付流程是不是也應(yīng)該予以規(guī)范？

疫情險(xiǎn)面臨賠付難

自2020年疫情以來(lái)，越來(lái)越多與疫情有關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品走進(jìn)大眾視野，有的只要“一杯奶茶”的價(jià)格，可獲得每天幾百元的隔離津貼，但由于“隔離險(xiǎn)”的詳細(xì)賠付標(biāo)準(zhǔn)不明確，產(chǎn)生了不少糾紛。為此，上海銀保監(jiān)局曾提醒消費(fèi)者務(wù)必仔細(xì)閱讀合同條款中“保什么”“不保什么”的相關(guān)條款，明確“隔離定義”及責(zé)任范圍，謹(jǐn)慎投保。

上海本輪疫情發(fā)生后，一些新的問(wèn)題隨之涌現(xiàn)。有市民自行購(gòu)買或者單位統(tǒng)一購(gòu)買了新冠感染的醫(yī)療險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)公司的宣傳內(nèi)容及合同約定，被保險(xiǎn)人一旦確診新冠，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)賠償責(zé)任，比如輕癥賠付保額的30%-60%不等，重癥賠付保額的100%。這就要求，被保險(xiǎn)人必須得出具有效證明，例如癥狀類型、出院小結(jié)等材料，證明自己感染病毒后的癥狀情況及治療方式，方可申請(qǐng)理賠。

但根據(jù)目前本市的相關(guān)規(guī)定，解除隔離的人員可獲得定點(diǎn)醫(yī)院和方艙醫(yī)院開(kāi)具的紙質(zhì)解除隔離證明，或者自行在“隨申辦”上申領(lǐng)電子解除隔離醫(yī)學(xué)證明。不過(guò)，無(wú)論是哪種證明，上面大都寫(xiě)有“符合國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予解除集中隔離”的字樣，皆未標(biāo)明如無(wú)癥狀、輕癥、重癥等癥狀類型，有的證明上也未體現(xiàn)隔離時(shí)間，這給申請(qǐng)理賠帶來(lái)了一定難度。此外，部分醫(yī)療險(xiǎn)還明確不賠付“無(wú)癥狀感染”。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，按照合同約定，沒(méi)有相應(yīng)的疾病診斷證明，確實(shí)無(wú)法操作。

“無(wú)法操作”的情況并不止一例。金鳴身邊就有朋友曾購(gòu)買了一種“隔離無(wú)憂險(xiǎn)”，根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人成為新冠患者的密接，或處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或被集中隔離或居家隔離的，可以獲得理賠�？傻鹊狡淙ド暾�(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻稱，前段時(shí)間上海并沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，而且封控不屬于集中隔離或居家隔離，無(wú)法理賠。此前一段時(shí)間，也有媒體對(duì)此類事件予以關(guān)注，相關(guān)保險(xiǎn)公司也以本市的“三區(qū)”劃分管理政策、靜默管理政策等無(wú)法與“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”或者“集中或居家隔離”直接關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)為由，拒絕賠付。

賠付流程亟待規(guī)范

向保險(xiǎn)行業(yè)的朋友打聽(tīng)后，金鳴得知，類似情況不少，相關(guān)的投訴量也在持續(xù)上升。有沒(méi)有好的辦法可以解決雙方的困境？一則《關(guān)于解決本市“新冠”保險(xiǎn)理賠難的相關(guān)建議》就此誕生。

對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)理賠要求的“癥狀類型”或入院出院時(shí)間等內(nèi)容，金鳴建議市大數(shù)據(jù)中心、市衛(wèi)健委等部門可考慮設(shè)置開(kāi)具相關(guān)證明的渠道，為有需求的市民提供方便；或者考慮向保險(xiǎn)公司開(kāi)放查詢權(quán)限或按實(shí)際需求提供相關(guān)數(shù)據(jù)，建立起快速理賠通道，減少投保人的奔波。至于風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的認(rèn)定，金鳴認(rèn)為，針對(duì)常態(tài)化防控下的“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”和封控狀態(tài)下的“三區(qū)”管理，名稱不同，但其內(nèi)涵和本質(zhì)是一樣的，監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)可以聯(lián)合相關(guān)保險(xiǎn)公司專題調(diào)研，圍繞相關(guān)的政策認(rèn)定形成共識(shí)，并制訂發(fā)布相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，指導(dǎo)保險(xiǎn)公司有序理賠。

“隨著疫情形勢(shì)好轉(zhuǎn)，很多人都已經(jīng)開(kāi)始走理賠的流程了，這些矛盾應(yīng)該予以正視�！苯瘌Q認(rèn)為，監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)可以更好發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)調(diào)、組織作用，一方面積極推動(dòng)與保險(xiǎn)從業(yè)機(jī)構(gòu)的會(huì)商，引導(dǎo)其妥善處理涉疫情保險(xiǎn)糾紛，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，避免引發(fā)市民對(duì)立情緒；另一方面，加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)投保情況，做好風(fēng)險(xiǎn)模擬，提前制訂應(yīng)對(duì)預(yù)案，合理確定理賠條件的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使保險(xiǎn)“理賠率符合預(yù)期”，為保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展護(hù)航。

與此同時(shí)，記者也了解到，6月初，王女士接到了保險(xiǎn)公司的電話，相關(guān)賠付事宜正在協(xié)調(diào)解決中。此事也為廣大消費(fèi)者提了個(gè)醒，購(gòu)買疫情相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)切勿沖動(dòng)，一定要仔細(xì)研讀合同條款，提前明確“保什么”“不保什么”，同時(shí)，還要事先向所承保的保險(xiǎn)公司咨詢清楚理賠時(shí)所需的材料清單和相關(guān)要求，避免產(chǎn)生后續(xù)糾紛。（來(lái)源：解放日?qǐng)?bào)）

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